Psihoterapia integrativa

Oana Maria Popescu

Miscarea integrativa in psihoterapie aspira la unificarea variatelor modele si tehnici, trecand de barierele orientarilor traditionale in psihoterapie, care apartin uneia sau alteia din scolile psihoterapeutice. Scopul psihoterapeutilor integrativi nu a fost acela de a inventa o noua teorie care sa le indeparteze pe celelalte, ci de a explora mai multe abordari si de a sugera interventii eficace.
Principalele directii in psihoterapie integrativa se refera la eclectismul tehnic, integrarea teoretica, factorii comuni in psihoterapie si asimilare. Toate abordarile au drept scop cresterea eficientei si aplicabilitatii psihoterapiei, mai departe de restrictiile anumitor teorii si a metodelor corespondente si procedurilor clinice.
Istoricul psihoterapiei integrative
Psihoterapia are o vechime de aproximativ un secol şi se bazează la origini pe teoria Freudiană. Pe de altă parte, dovezi ale practicii psihoterapiei pot fi găsite în literatura civilizaţiilor antice. Contribuţia grecilor antici este de departe cea mai importantă. Dovezile indică faptul că începând cu secolul 6 î.e.n. se desfăşurau ritualuri numite vindecare în templele lui Esculap, ritualuri numite nooterapie (în traducere: terapia minţii). Respectiv aceste ritualuri se refereau la schimbarea modului de gândire. În zilele noastre această formă de terapie ar fi clasificată drept psihoterapie cognitivă. O altă formă de terapie larg folosită pentru tulburările psihologice era ritualul „dormitului în templu”, probabil o formă de hipnoză clinică (Nestoros şi colab., 1997).
Versiunea antică greacă a terapiei prin muzică şi dans (flaut şi kettledrum) se regăseşte în ritalurile de celebrare a zeităţilor Frigiene – Cibele. Se crede că aceste ritualuri invocau o formă de catharsis (Milns, 1986). Pentru fiecare boală se alegea o anumită modalitate muzicală. De exemplu muzica la flaut de gen Frigian era considerată utilă pentru persoanele cu depresie, în timp ce genul Dorian mai grav era considerat terapeutic pentru persoanele cu dispoziţie exagerată, anormală (Milns, 1986).
Diversele tragedii şi comedii clasice sunt pline de interacţiuni cu semnificaţie psihoterapeutică. Într-o scenă a Bacanalelor, când, spre sfârşitul piesei, Agave ţine capul însângerat al fiului său, bătrânul ei tată intervine într-un mod psihoterapeutic (Milns, 1986). Conform cu Devereux, (1970) (citat de Hawkins şi Nestoros, 1997) „Euripide a observat şi descris amănunţit, şi probabil a înţeles intuitiv, nu numai boala psihologică, ci şi procesul psihoterapeutic”.
Conform cu Milns (1986), autori medicali din antichitate, cum sunt Hipocrate, Caelius Aurelianus, Celsus şi Galen subliniau importanţa discuţiilor cu pacientul pentru a-i demola fanteziile prin argumente raţionale. Aşa cum susţinea Platon, grecii credeau că dacă ne dăm seama care este lucrul de care ne e teamă, atunci această teamă dispare, pentru că teama nu are sens şi nu are o bază reală pentru a exista. Este bine ştiut că Socrate a fost primul care şi-a ajutat interlocutorii să găsească o soluţie la problemă, prin metoda conversaţională care a ajuns să fie cunoscută ca „metoda obstetricală”. Probabil aceasta este una din cele mai bune abordări posibile în psihoterapie, pentru că în cadrul acestui poces pacientul este convins că are în el însuşi capacitatea de a găsi soluţii la probleme. (Nestoros şi Vallinataore, 1990). Ca urmare, Chessik (1987), îl consideră pe Socrate fondatorul psihoterapiei.
În zilele noastre, psihoterapia este foarte la modă; numai în SUA fac psihoterapie mai mult de 25.000 de psihiatri, 50.000 de psihologi şi numeroşi asistenţi sociali (Frank şi Frank, 1991). În secolul 20 pincipalele trei curente psihoterapeutice au fost:
Şcolile psihodinamice, care subliniază importanţa conflictelor inconştiente;
Şcolile behavioriste (comportamentale), care înţeleg comportamentul, atât cel normal, cât şi anormal, în termeni de produse ale învăţăturii;
Şcolile umaniste /existenţiale, care subliniază liberul arbitru.
Prima şcoală psihodinamică a fost aceea a lui Sigmund Freud (1856-1939). În 1895 Freud publică prima sa carte de psihanaliză, intitulată „Studii asupra isteriei”, în colaborare cu Josef Breuer. În 1900 Sigmund Freud publica „Interpretarea viselor” iar în 1905 „Trei eseuri asupra teoriei sexualităţii”. A fost fondată Societatea Psihanalitică din Viena. Ulterior, o serie de psihanalişti au ajuns la dezacorduri teoretice cu Freud, în mod notabil Carl Jung şi Alfred Adler. Ca o consecinţă au apărut noi şcoli de psihanaliză. Astfel, au apărut şcolile de psihanaliză „schismatice” (în dezacord cu Freud – Alfred Adler, Carl Jung, Otto Rank şi Wilhelm Reich), dar şi şcolile de psihanaliză neo-freudiene (care au dezvoltat lucrările lui Freud – Anna Freud, Erik Erikson, Karen Horney, Harry Stack Sullivan, Melanie Klein, Frieda Fromm – Reichmann, Erich Fromm, Franz Alexander şi Jaques Marie Lacan). Deşi au existat două orientări diferite în psihanaliză şi în ciuda terminologiei diferite, multe din conceptele elaborate de schismatici au fost de fapt destul de apropiate de ipotezele iniţiale ale lui Freud. Mai mult, în anii 1950 şi 1960 au fost dezvoltate o serie de psihoterapii care au rejectat cu totul psihanaliza: analiza tranzacţională (Eric Berne), gestalt – terapia (Frederick Perls) psihoterapia cognitivă (Aaron T. Beck), terapia raţional – emotivă (Albert Ellis). Teoria lui Berne şi cea a lui Perls (AT şi gestalt) au făcut de fapt legătura între abordările psihodinamice şi cele umanist/existenţiale, iar teoria lui Beck şi cea a lui Ellis (cognitivă şi raţional – emotivă), au legat abordările psihodinamice de cele comportamentale.
Şcoala comportamentală a fost fondată în a doua decadă a secolului XX, de către John B. Watson, care a fost influenţat de Pavlov şi Thorndike. În anii 1960 behaviorismul a devenit o şcoală de psihoterapie suficient de puternică pentru a intra în competiţie cu şcoala psihodinamică în termeni de validitate şi popularitate în rândul terapeuţilor şi pacienţilor (Hawkins şi Nestoros, 1997). Principalele tehnici ale psihoterapiei comportamentele, încă populare la ora actuală, sunt: desensibilizarea sistematică, terapia flooding, contra-condiţionarea aversivă, modeling, economia recompenselor, auto-controlul, bio-feedback-ul și antrenamentul asertivităţii.
Mai târziu, a apărut o nouă variantă a comportamentalismului, care urma să se numească psihoterapie cognitiv-comportamentală, care se apropie cu un pas mai mult de teoriile psihodinamice, prin faptul că postulează existenţa unor cauze mentale ipotetice ale comportamentului (ipoteză respinsă de comportamentalismul / behaviorismul radical). În mod asemănător, psihoterapia psihodinamică de scurtă durată (David Malan, Peter Sifneos şi Habib Davanloo) este mult mai apropiată de behaviorism decât era psihanaliza secolului 19.
Cel de-al treilea curent psihoterapeutic major al secolului XX a fost şcoala umanistă / existenţială. Un factor major care a influenţat dezvoltarea acestor orientări a fost teoria piramidei trebuinţelor a lui Abraham Maslow. Şcoala umanistă / existenţială de psihiatrie a devenit semnificativă în anii 1940, odată cu dezvoltarea psihoterapiei centrate pe persoană (Carl Rogers), apoi a logoterapiei (Victor Frankl). Principalele curente în psihoterapia umanistă / existenţială sunt considerate: psihoterapia centrată pe client (Carl Rogers), gestalt terapia (Frederick Perls), analiza tranzacţională (Eric Berne), logoterapia (Victor Frankl) şi psihoterapia existenţială.
În secolul XX a proliferat enorm numărul de şcoli şi orientări psihoterapeutice: în 1950 existau 36, în timp ce în 1997 existau peste 400. La finalul secolului XX existau ca principale şcoli de psihoterapie: psihoterapia familială incluzând şase abordări diferite), psihoterapia individuală (cognitiv–comportamentală, umanist/existenţială şi psihodinamică) şi psihoterapia de grup (trei abordări principale diferite), după cum urmează (conferinţa „evoluţia psihoterapiei”, Levy, 1987):
Terapia familială: abordarea structurală (Salvador Minuchin), abordarea directă prin joc şi umor (Cloe Madanes), abordarea developmentală (Virginia Satir), școala experienţială (Carl Whitacker), psihoterapia interactivă cu utilizarea cauzalităţii circulare (Paul Watzlawick);
Psihoterapia inviduală: psihoterapia raţional-emotivă (Albert Ellis), psihoterapia ştiinţifică (Joseph Wolpe), psihoterapia cognitivă (Aaron T. Beck), abordarea multimodală (Arnold Lazarus), abordarea centrată pe client (Carl Rogers), psihoterapia existenţială/fenomenologică (R.D. Laing), psihoterapia umanistă (Rollo May), analiza tranzacţională (Eric Berne), gestalt terapia (Frederick Perls), psihanaliza , psihoterapia psihodinamică de scurtă durată.
Psihoterapia de grup: psihodrama (Jacob Levi Moreno), analiza tranzacţională de grup (Mary Mc Clere şi Robert Goulding) psihoterapia de grup gestalt (Miriam şi Erving Polster), etc.
Tot la finalul secolului XX a început şi mişcarea integrativă în psihoterapie, marcată de apariţia modelului integrativ al lui Norcross şi Goldfried în 1992.
Conceptul de integrare în psihoterapie nu este însă ceva nou. Sigmund Freud se lupta constant cu selectarea şi integrarea diverselor metode în psihanaliză. Încă din 1932 Thomas French făcea o paralelă între psihanaliză şi condiţionarea pavloviană, aceasta fiind considerată una din primele încercări de integrare în psihoterapie (Golfried şi Newman, 1992). În 1936 Rosenzweig spunea că „eficienţa variatelor abordări psihoterapeutice are probabil mai mult de-a face cu elementele lor comune decât cu explicaţiile teoretice pe care se bazează acestea. ”Studiile din anii 1950 (Feidler, 1950; Heine, 1953), arătau că rezultatul psihoterapiei are de-a face în primul rând cu personalitatea psihoterapeutului şi mai puţin cu abordarea teoretică. Un alt punct de referinţă în istoria integrării în psihoterapie este lucrarea lui Dollard şi Miller (1950), „Personalitate şi psihoterapie”, în care autorii arată că există concepte psihanalitice ca de exemplu regresia, anxietatea şi reprimarea, care pot fi înţelese prin prisma teoriei învăţării.
Bentler (1986) sublinia ironia faptului că 80% din literatura de specialitate în domeniul psihoterapiei se adresează tehnicilor şi procedurilor specifice, care sunt responsabile de aproximativ 10% din schimbarea terapeutică.
Totuşi, în anii 1950 şi 1960 majoritatea psihoterapeuţilor împărtăşeau două convingeri ferme (Hawkins și Nestoros, 1997):
– că şcoala lor de psihoterapie era mult mai bună şi potrivită pentru a trata problemele psihologice
– că celelalte sisteme pihoterapeutice din afara şcolii proprii nu aveam nimic valoros de oferit.
Dar în anii 1970 aceste atitudini au început să piardă teren, culminând în anii 1980 cu începuturile psihoterapiei integrative.
Mişcarea integrativă aspiră să unifice diverse modele şi tehnici mai departe de graniţele unei orientări tradiţionale care aparţine unei singure şcoli de psihoterapie. Scopul psihoterapeuţilor integrativi nu a fost acela de a inventa o nouă teorie, care să le înlăture pe celelalte, ci de a explora mai multe abordări şi a sugera intervenţii mai eficace.
Mai mulţi factori au propulsat mişcarea integrativă în psihoterapie (Nestoros şi colab., 1996):
– proliferarea numărului de psihoterapii;
– inadecvarea unei singure teorii;
– natura complementară a diferitelor orientări;
– convergenţa;
– egalitatea rezultatelor diverselor terapii;
– factorii comuni în psihoterapie;
– sublinierea caracteristicilor personale şi a relaţiei terapeutice.
Integrarea in psihoterapie
Eclectismul tehnic, integrarea teoretică, factorii comuni în psihoterapie si modelul asimilativ
Principalele direcţii în psihoterapia integrativă se referă la: ecletismul tehnic, integrarea teoretică, factorii comuni în psihoterapie si modelul prin asimilare. Toate abordările au ca scop creşterea eficienţei şi aplicabilităţii psihoterapiei prin depăşirea restricţiilor anumitor teorii, şi a metodelor şi procedurilor clinice corespondente.
Eclectismul tehnic se referă la integrarea metodelor clinice provenite din diverse surse, astfel încât terpeutul să poată utiliza acel tratament care este cel mai potrivit pentru pacientul şi problema respectivă. Eclectismul tehnic este pragmatic şi se centrează pe predicţia circumstanţelor în care terapia are succes. Modelele lui Beutler şi a lui Lazarus ilustrează această orientare integrativă (Hawkins şi Nestoros, 1977). Terapeuţii care sprijină eclectismul tehnic utilizează metode şi proceduri care provin din mai multe orientări teoretice. Pe de altă parte, nu se consideră că ar exista o legătură directă între o anumită poziţie teoretică şi o anume tehnică.
Integrarea teoretică este acea abordare în care teoriile sunt integrate pentru a obţine un rezultat superior comparativ cu teoriile care au fost integrate/combinate. Integrarea teoretică nu se referă numai la integrarea diferitelor proceduri psihoterapeutice, ci şi la integrarea constructelor teoretice aflate la baza lor. Astfel de abordări sunt de exemplu: integrarea teoriilor psihanalitică şi comportamentală (Watchel) şi abordarea transteoretică a lui Prochaska şi DiClemente.
Factorii comuni. Principala cale de integrare in psihoterapie este accea a asa-numitor factori comuni, cautand “sa determine ingredientele principale pe care le impartasesc diferitele psihoterapii ” (Norcross, 2005). Avantajul abordarii prin factorii comuni este accentul pus asupra actiunilor terapeutice care si-au dovedit eficacitatea. Dezavantajul este acela ca perspectiva factorilor comuni poate trece cu vederea tehnici specifice care au fost dezvoltate in cadrul diferitelor teorii. Factorii comuni au fost descrisi de Jerome Frank (Frank & Frank, 1991), Bruce Wampold (2001), si Miller, Duncan si Hubble (2005). Teoria factorilor comuni sustine ca acesti factori comuni din cele mai multe psihoterapii sunt cei care fac ca psihoterapia sa fie eficace.
Integrarea prin asimilare. “Acest mod de integrare favorizeaza o ancorare ferma intr-un sistem sau altul de psihoterapie, dar cu dorinta de a incorpora sau asimila, intr-o maniera gandita, perspective sau practici apartinand altor scoli ” (Messer, 1992). Integrarea diferita este a patra cale de integrare, care accepta faptul ca cei mai multi psihoterapeuti selecteaza o orientare teoretica care le serveste drept fundamenr, dar odata cu experienta, incorporeaza in aceasta idei si strategii din alte surse. Tot mai mult, psihoterapeutii integrativi admit ca cei mai multi consilieri prefera siguranta pe care le-o confera o teorie fundamentala, atunci cand incep procesul de explorare integrativa. Au fost descrise modele formale de integrare asimilativa bazate pe fundamente psihodinamice (Frank, 1999; Stricker & Gold, 2005) si bazate pe terapia cognitiv-comportamentala (Castonguay, Newman, Borkovec, Holtforth, & Maramba, 2005).
Modele in dezvoltare care combina mai multe cai de integrare. In plus fata de abordarile care se inscriu in una din cele patru cai de integrare descrise mai sus, exista modele noi care combina aceste patru abordari. De exemplu, modelul in trei stadii a lui Hills (2004), care incurajeaza consilierii sa sublinieze diferite abilitati, provenite din diferite teorii, care se aplica in variate stadii de tratament. Modelul lui Hill este considerat o combinatie de integrare teoretica si ecelctism tehnic. Modelul se numeste Modelul Celor Trei Stadii. Primul stadiu este cel de explorare si se bazeaza pe terapia centrata pe persoana. Al doilea stadiu se bazeaza pe insight. Interventiile din acest stadiu provin din psihoterapia psihanalitica. Ultimul stadiu, de actiune, se bazeaza pe terapia comportamentala. Good si Beitman (2006) descriu abordarea integrativa subliniind atat componentele majore ale psihoterapiei eficace, cat si tehnicile specifice desemnate sa tinteasca anumite zone problematice pentru client. Aceasta abordare este o integrare a factorilor comuni si ecelctismului tehnic. Psihoterapia multiteoretica (Brooks-Harris, 2008) este un nou model care combina elemente de eclectism tehnic si integrare teoretica. Terapeutii sunt incurajati sa faca alegeri intentionate legat de combinarea teoriilor si a strategiilor de interventie.
Psihoterapia integrativă şi centrarea pe problema clinică
Probabil mişcarea integrativă nu va putea în cele din urmă să furnizeze o mare integrare teoretică. Atât timp cât există teoreticieni, vor exista întotdeauna competiţii între teorii (Hawkins şi Nestoros, 1997). Pe de altă parte, au fost realizate abordări integrative pentru diverse probleme clinice cum sunt depresia, fobiile, tulburările de personalitate, etc. (Castonguay şi Golfried, 1994). Un exemplu este psihoterapia integrativă pentru tulburările anxioase, dezvoltată de Wolfe (1992).
Psihoterapia multiteoretica (Multi-theoretical psychotherapy sau MTP)
Psihoterapia multiteoretica (MTP) este o noua abordare in psihoterapia integrativa, dezvoltata de Jeff E. Brooks-Harris si colab. la Universitatea Hawaii din Manoa. MPT este organizata in jurul a cinci principii de integrare:
1. Intentional
2. Multidimensional
3. Multiteoretic
4. Bazat pe strategie
5. Relational
A fi intentional implica alegeri informate privitor la scopul tratamentului, conceptualizarea teoretica, strategii de interventie si ipostaze relationale.
MTP incurajeaza consilierii sa gandeasca in maniera multidimensionala, recunoscand interactiunile bogate dintre ganduri actiuni si sentimente in contextul biologic, al tiparelor interpersonale, sistemelor sociale si contextului cultural.
MTP foloseste un cadru de referinta multiteoretic pentru organizarea formarii in psihoterapie si a tratamentului. Psihoterapeutii pot folosi o combinatie de teorii pentru a formula o conceptualizare multiteoretica, astfel incat sa inteleaga clientii si sa ghideze interventia. Combinatia de idei teoretice si interventii se bazeaza pe nevoile individuale ale clientilor.
MTP incurajeaza psihoterapeutii sa lucreze interactiv cu gandurile, comportamentele si sentimentele:
– Strategii cognitive, utilizate pentru incurajarea gandirii functionale
– Interventii comportamentale pentru promovarea actiunilor eficace
– Abilitati umanist-experientiale, folosite pentru explorarea sentimentelor adaptative si a experientelor personale
Consilierii sunt de asemenea incurajati sa foloseasca teorii care exploreaza dimensiunile contextuale ce formeaza gandirea comportamentul si sentimentele:
– Strategii bio-psiho-sociale, care se centreaza pe aspectele biologice si duc la practici sanatoase adaptative
– Interventii psihodinamice-interpersonale care sunt folosite pentru a intelege si modifica tiparele interpersonale
– Abilitati sistemice-constructiviste, care sunt folosite pentru a explora familiile si sistemele sociale si pentru a incuraja naratiunile personale adaptative
– Strategii multiculturale-feministe care incurajeaza clientii sa se adapteze la contextul social si sa depaseasca oprimarea
Formarea in MPT implica construirea unui repetoriu de strategii cheie, provenite din diferite abordari teoretice. Strategiile cheie au fost descrise utilizand markeri ai strategiilor (care sugereaza cand este utila o anumita abilitate) si consecintele probabile (care sunt predictori ai eficientei probabile a unei interventii specifice). Formarea implica de asemenea invatarea modului de combinare a ideilor si strategiilor din diferite teorii bazandu-se pe nevoile specifice ale clientilor. Planificarea tratamentului integrativ implica realizarea unor studii multidimensionale, formularea unei conceptualizari teoretice si alegerea unor interventii strategice, corespunzand dimensiunilor principale. Cartea lui Brooks-Harris (2008) descrie aplicatiile MTP in depresie, anxietate, abuzul de substante si probleme de sanatate.
Ca model integrativ de a doua generatie, MPT combina trasaturi ale abordarilor anterioare. Ca si terapia multimodala a lui Lazarus, MPT incurajeaza acordarea de atentie interactiunilor multiplelor dimensiuni. Ca si modelul transteoretic al lui prochaska si DiClemente, MPT descrie relatia dintre diferitele teorii. Ca si alegerea sistematica a tratamentului, a lui Larry E. Beutler’s Systematic Treatment Selection, MPT face predictii asupra eficacitatii anumitor strategii.
Psihoterapia integrativa relationala
Psihoterapia integrativa relationala se bazeaza pe urmatoarele principii (Gilbert, Evans, 2010):
1. Starea de bine emotional depinde de satisfacerea reciproca a relatiilor mutuale cu ceilalti
2. Distresul emotional este adesea inradacinat in tipare de experienta relationala, trecuta si prezenta, care au puterea de a demoraliza sinele
3. Psihoterapeutul relational incearca sa inteleaga experienta unica a clientului in context social/ relational si sa raspunda cu empatie si prezenta autentica
4. Impreuna, clientul si terapeutul creaza o noua relatie profunda, care este suportiva, incurajatoare si sigura pentru client
5. In cadrul relatiei securizate, clientul poate re-experientia in siguranta, si apoi poate sa se elibereze de efectele puternice ale relatiilor distructive din trecut si prezent.
Beneficiile integrarii in psihoterapie
Psihoterapia şi consilierea eficace implică o combinaţie de tehnici cognitive, afective şi comportamentale. O asemenea combinaţie este necesară pentru a ajuta clienţii să se gândească la credinţele şi presupunerile lor, să experienţieze nivelul emoţional din conflicte şi să traducă insight-ul în acţiune (Corey, 2001). Nici un model teoretic nu se poate adresa în mod adecvat gamei imense de probleme pe care clienţii le prezintă în terapie (Preston, 1998). Conform cu Preston, este esenţial ca terapeuţii să aibă o înţelegere, cel puţin elementară, a variatelor modele terapeutice, astfel încât să aibă la dispoziţie un număr de strategii de intervenţie. Intervenţiile vor fi alese pentru fiecare client în parte.
Pentru terapeutul începător este logic să aleagă o teorie care este apropiată de credinţele sale. Şi este esenţial să înveţe acea teorie cât de amănunţit posibil, în acelaşi timp rămânând deschis spre a descoperi modalităţi de aplicare a tehnicilor din multe alte teorii. Dar faptul că aderăm la o anumită teorie nu înseamnă că putem aplica aceeaşi tehnică la toţi clienţii. Este esenţial să fim flexibili în maniera în care aplicăm diverse tehnici la clienţi diferiţi.
Asupra flexibilităţii considerăm relevantă întrebarea lui Paul (1967): „Ce tratament, aplicat de către cine, este cel mai eficace pentru această persoană, care prezintă această problemă, şi în ce circumstanţe?” Indiferent cu ce model lucrează un clinician, el va trebui să decidă ce tehnici, proceduri sau intervenţii să utilizeze, când să le utilizeze şi cu ce clienţi (Corey, 2001). Este preferabil să nu avem un set de tehnici preferate pe care să le aplicăm la întâmplare tuturor clienţilor. Pentru ca terapia să fie eficace este necesar să folosim tehnicile şi procedurile de aşa manieră încât să fie congruente cu valorile, experienţele de viaţă şi mediul cultural al clientului.